Información / Referencia para Servicios

Haga una referencia.

Para evaluaciones, exámenes de detección, o para comenzar en cualquiera de nuestros programas. Puede referirse a usted mismo, a su hijo/a, a un familiar o a un cliente. Toma aproximadamente 5 minutos.

Formulario General de Referencia

Sus respuestas son privadas. Este formulario está encriptado, y lo que ingresa nunca se envía por correo electrónico — va directamente a una bandeja de entrada segura a la que solo el personal autorizado de admisión de Options & Advocacy puede acceder. Complete lo que pueda; el coordinador de admisión revisará el resto con usted.

La persona referida

La siguiente información corresponde a la persona que está siendo referida.

Género (obligatorio)
Referido a (obligatorio)

Elija todos los programas que correspondan.

Seguro médico y beneficios

Tipo de seguro
Por favor marque todas las opciones que correspondan

Contacto principal

¿Con quién debe comunicarse el coordinador de admisión? Se requiere un número de celular o un correo electrónico.

Contacto secundario opcional

Si la persona referida tiene 3 años de edad o menos

opcional · toque para abrir

Por favor complete todas estas preguntas para niños de 3 años de edad o menos.

¿El niño/a o un hermano/a ha estado inscrito anteriormente en Intervención Temprana?

Consentimiento

Al proporcionar esta información, usted declara que (1) es su propio tutor y realiza una autorreferencia, (2) es el padre/madre o tutor del joven, o (3) cuenta con el consentimiento del padre/madre o tutor del joven para compartir esta información. En cualquier caso, tenga en cuenta que un representante de la agencia se pondrá en contacto con el cliente y/o el padre/madre o tutor del joven para obtener el consentimiento y brindar ayuda para identificar los servicios adecuados. Si no proporciona la información de contacto del padre/madre o tutor, o si no es posible comunicarse con un padre/madre o tutor para obtener el consentimiento, el representante de la agencia no podrá darle seguimiento.

¿Prefiere llamar?

815-477-4720
  • Helping Us Grow (HUG)Prenatal – 3 añosext. 234
  • Child & Family Connections (CFC) #25Desde el nacimiento – 3 añosext. 238
  • Autism Resource Center (ARC)Autismo, o sospecha de autismoext. 254
  • Neuro Inclusive Counseling (NIC)Personas neurodiversasext. 403

¿Niño mayor de 3 años?

Puede recibir un examen de detección del desarrollo a través de su distrito escolar local.

¿En crisis? Llame o envíe un mensaje de texto al 988 (Línea de Crisis y Prevención del Suicidio), a cualquier hora. Este formulario no se monitorea las 24 horas.